Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen
Die vorigen beiden Versionen dieses Kapitels waren unter der Mitarbeit von P. Krack, Grenoble, entstanden.
I 1. Allgemeine Vorbemerkungen
I 1.1. Geschichte
Bereits in der ersten Hälfte des vorigen Jahrhunderts wurde der Tremor der Parkinson-Patienten in Einzelfällen durch partielle Sektionen der Pyramidenbahn behandelt. Auch die ersten Eingriffe in die Basalganglien wurden in diesem Zeitraum rsucht. Mit der Einführung der stereotaktischen Methode (Spiegel et al., 1947) wurden die Eingriffe weit weniger traumatisierend. Bei vielen Parkinson-Patienten konnte nun durch eine einseitige kleine Koagulation im Thalamus, wie sie von Hassler eingeführt worden war (Hassler and Riechert, 1954), der kontralaterale Tremor effektiv und nebenwirkungsarm behandelt werden. Andere Neurochirurgen konzentrierten sich auf den Globus pallidus internus (GPi), nachdem beobachtet worden war, dass ein Infarkt in dieser Region die Parkinson-Symptome lindern konnte. Durch eine GPi-Läsion (Pallidotomie) konnte auch die Torsionsdystonie eindrücklich gebessert werden (Cooper, 1969). Obwohl bereits in den 50ger Jahren von Leksell gezeigt werden konnte, dass die Pallidotomie nicht nur den Tremor, sondern auch Rigor und Akinese der Parkinson-Patienten bessern konnte, fand diese Methode zunächst wenig Verbreitung. Mit der Einführung von Levodopa in die Behandlung der Parkinson-Erkrankung am Ende der 60ger Jahre nahm die Zahl der stereotaktischen Eingriffe zur Behandlung von Bewegungsstörungen ab und die Methode geriet fast in Vergessenheit. Eine Renaissance erlebte sie dann jedoch, als die Folgen einer Langzeitbehandlung mit Levodopa bekannt wurden und sich die Pallidotomie als effekti Behandlung nicht nur der Kardinalsymptome der Parkinson-Erkrankung, sondern auch der Levodopa-induzierten Dyskinesien erwies (Laitinen et al., 1992). Beidseitige Behandlungen wurden erst durch die Einführung der Tiefen Hirnstimulation (Benabid et al., 1991; Siegfried and Lippitz, 1994) möglich, die daher bald darauf die Koagulationsmethode weitgehend ablöste. Nachdem die funktionellen Verbindungen der Basalganglien zunehmend bekannt wurden und ein Tiermodell des M. Parkinson existierte, konnte die Schlüsselstellung des Nc. subthalamicus (STN) bei der Entstehung der Symptome dieser Erkrankung nachgewiesen werden. Sehr rasch gelang die Umsetzung der Ergebnisse in die heute durchgeführte Behandlung von Parkinson-Patienten im fortgeschrittenen Stadium durch die beidseitige Imtation von Stimulationselektroden in den STN.
I 1.2. Pathophysiologie
Zwar sind Einzelheiten der anatomischen Verbindungen der Basalganglien und deren Physiologie bekannt (Alexander et al., 1990), dennoch ergibt sich von deren Funktion noch kein klares Bild. Beim M. Parkinson kommt es zu einer Zunahme der Aktivität im STN und im nachgeschalteten GPi. Stimulation des STN rmindert und rändert dessen Ausgangsimpulse und erhöht zumindest im Tierexperiment auch die striatale Dopaminausschüttung (Meissner et al., 2000). Beim Tremor rschiedener Genese wird angenommen, dass autonome Rhythmusgeber im Thalamus oder pathologische Schwingkreise sensomotorischer Verschaltungen durch die Stimulation durchbrochen werden. Die Erfolge der Tiefen Hirnstimulation bei der Behandlung der Dystonie sind pathophysiologisch ebenso wenig rstanden wie die Erkrankung selbst. Erste Hinweise aus intraoperatin Mikroelektrodenableitungen am Menschen zeigen, dass im GPi eine pathologische Verarbeitung sensorischer Impulse vorliegt (Vitek et al., 1998). Interessanterweise ist der Wirkungseintritt der Tiefen Hirnstimulation bei der Dystonie im Vergleich zum M. Parkinson deutlich rlängert, so dass wahrscheinlich ein anderer Mechanismus wirksam wird. Dieser besteht möglicherweise in der Umkehr eines pathologischen Adaptationsprozesses.
I 1. Operation
Die Elektroden werden üblicherweise in Lokalanästhesie oder Anästhesie stand-by imtiert, da die Mitwirkung des Patienten die intraoperati Zielpunktfindung erleichtert. Bei der stereotaktischen Zielpunktbestimmung haben die modernen Schnittbildrfahren (CT und MRT) die Ventrikulographie weitgehend abgelöst. Die Darstellung der vorderen und hinteren Kommissur ermöglicht die Definition eines Koordinatensystems, in dem die Lokalisationen der Zielgebiete durch stereotaktische Atlanten bekannt sind. Diese Koordinaten müssen dann der jeweiligen individuellen Hirnanatomie des Patienten angepasst werden. Der STN und der GPi können auch direkt durch die MRT bildhaft dargestellt werden. Intraoperati Mikroelektrodenableitungen erlauben zudem eine physiologische Verifizierung des Zielpunktes (Sterio et al., 2002). Bei elektrischer Stimulation am jeweiligen optimalen Zielpunkt tritt eine Besserung der neurologischen Symptomatik, z.B. Tremor, Rigor, Akinese oder dystone Bewegungsstörungen auf.
Die imtierten Elektroden haben einen Durchmesser von 1,3 mm und tragen am unteren Ende 4 zylindrische Polkontakte. In der postoperatin Anpassungsphase wird ermittelt, welcher der 4 Kontakte die optimale Wirkung entfaltet und ob eine bipolare oder monopolare Stimulation das beste Wirkungs-Nebenwirkungsrhältnis aufweist. Die Stimulation besteht aus kurzen Rechteckimpulsen (60 - 200 µs) mit einer Frequenz von ca. 130 Hz und einer Spannung von 1-4 V. Der Impulsgeber mit der Batterie wird in eine Hauttasche unter dem Schlüsselbein imtiert und ist für Anpassungen der Stimulationsparameter telemetrisch programmierbar (Volkmann et al., 2002). Er wird in der Regel während einer zweiten Operation eingesetzt. Während der Zwischenphase werden die ausgeleiteten Kabel mit einem externen Stimulator rbunden. Die Lebensdauer der Batterie beträgt abhängig von der benötigten Stimulationsintensität 2-8 Jahre; danach ist ein Batteriewechsel erforderlich. Die postoperati Durchführung einer Kopf-MRT ist bei Patienten mit imtierten Stimulatoren unter Berücksichtigung bestimmter Sicherheitsparameter (Angaben der Herstellerfirma: bis 1.5 Tesla) möglich. Erste Untersuchungen mit 3 Tesla-Geräten (bislang ohne imtierten Stimulator) waren ebenfalls unbedenklich. Zum Ein- und Ausschalten des Stimulators durch den Patienten stehen ein Magnet und ein Handprogrammierer zur Verfügung. Der Handprogrammierer erlaubt auch eine Funktions- und Batteriekontrolle, die bei fraglicher Fehlfunktion (s.u.) notwendig ist. Bei der Mehrzahl der Patienten ist ein Verstellen des Stimulators durch den Patienten weder erwünscht noch notwendig. Zur Durchführung neurophysiologischer Untersuchungen (EKG, EEG, EMG) kann ein kurzfristiges Ausschalten des Stimulators zur Artefaktunterdrückung hilfreich sein. Zur Durchführung von MRT-Untersuchungen wird die Magnetaktivierung des Stimulator ausgeschaltet.
I 1.4. Vergleich der Stimulation mit der Thermokoagulation
Der wesentliche Vorteil der Stimulation gegenüber den läsionellen Methoden besteht in der Steuerbarkeit der Wirkung und damit auch der möglichen Nebenwirkungen, also letztlich der Rersibilität des Eingriffs. Die Prävalenz persistierender Nebenwirkungen betrug bei einseitiger Thermokoagulation des Thalamus 16% (Metaanalyse 5 relativ neuer Studien), bei der einseitigen Thalamusstimulation nur 5% (Metaanalyse 3 relativ neuer Studien). In einem direkten Vergleich der Thalamusstimulation mit der Thalamus-Thermokoagulation (jeweils über 20 Patienten) konnte für die Tiefe Hirnstimulation ein eindeutiger Vorteil (↑↑) in Bezug auf das Auftreten persistierender Nebenwirkungen belegt werden (Schuurman et al., 2000; Bittar et al., 2005a). Ein weiterer Vorteil der Tiefen Hirnstimulation besteht darin, dass beidseitige Operationen in der Regel möglich sind. Beidseitige Thermokoagulationen im Thalamus hatten in der Vergangenheit zu kognitin Nebenwirkungen und häu zu ausgeprägter Dysarthrie oder Anarthrie geführt (Pahwa et al., 2000). Die meisten Parkinson-Patienten zeigen beidseits Symptome, die einer beidseitigen Operation bedürfen. Auch beidseitige Pallidotomien können Dysarthrie oder neuropsychologische und psychische Veränderungen hervorrufen (Ghika et al., 1999) und werden daher nicht empfohlen (Hallett and Litvan, 1999). Bei der generalisierten Dystonie von Kindern wurde diese Operation jedoch von einer Gruppe erfolgreich angewendet (Ondo et al., 1998), aber auch für diese Indikation hat sich die bilaterale Pallidumstimulation durchgesetzt (Krause et al., 2004; Vidailhet et al., 2005). Ein- und beidseitige Koagulationen des Nc. subthalamicus sind bei Parkinson-Patienten in Einzelfällen durchgeführt worden (Alvarez et al., 2005). Hierbei persistierten Dyskinesien jedoch teilweise, so dass auch hier die Stimulation wegen ihrer Steuerbarkeit derzeit eindeutig bevorzugt wird.
I 1.5 Nebenwirkungen
Nebenwirkungen und Komplikationen können während der Imtation der Elektroden auftreten, auf Materialdefekten beruhen oder durch die Stimulation selbst bedingt sein. Bei der letzteren Gruppe unterscheidet man die häueren transienten von seltenen persistierenden Phänomenen.
I 1.5.1 Komplikationen während der Imtation
Zerebrale oder subdurale Blutungen wurden bei 2 von 281 Patienten berichtet (Metaanalyse von 6 Studien). Einer der Patienten starb an der Blutung. In einer großen Single Center Studie wurde bei 481 Elektrodenimtationen in 13% Blutungen in der postoperatin Routinediagnostik festgestellt. 1.3% waren klinisch symptomatisch und 0.6% führten zu dauerhaften neurologischen Defiziten (Binder et al., 2005).
Bei älteren Patienten werden postoperati Verwirrtheit und Antriebsmangel nicht selten im Verlauf der ersten Tage gesehen. Eine präoperati neuropsychologische Abklärung kann entuell gefährdete Patienten identifizieren. Bei diesen muss die postoperati Medikamenten- und Stimulatoreinstellung besonders vorsichtig vorgenommen werden. Infektionen des imtierten Materials treten in 3-4 % auf, meistens in der postoperatin Phase, in der die Verlängerungskabel aus der Kopfhaut austreten. Sie können mit Antibiotika nur in seltenen Fällen beherrscht werden, generell wird die Herausnahme des imtierten Materials empfohlen.
I 1.5.2 Materialdefekte
Die Verbindung zwischen dem imtierten Neurostimulator und der Elektrode kann durch einen Kabelbruch unterbrochen werden. Dies tritt nach einem Trauma, sehr selten auch durch Materialermüdung ein. Die Stromstärke des imtierten Neurostimulators sinkt dann auf extrem niedrige und ineffekti Werte und die mit dem Programmiergerät messbaren Widerstände steigen auf Werte bis über 2000 Ohm. Die Röntgenuntersuchung in zwei Ebenen zeigt häu die Lokalisation der Unterbrechung. Hardware bezogene Komplikationen werden mit bis zu 26% angegeben (Oh et al., 2002; Lyons et al., 2004)
I 1.5.3 Nebenwirkungen der Stimulation (Tabelle 1)
Dysarthrie und reduziertes Sprachvolumen können insbesondere bei beidseitiger Stimulation auftreten und sind nach Amplitudenreduktion meist rersibel. Wird die Amplitude in der Einstellungsphase heraufgesetzt, so können kontrarsi Blickdeviationen, Doppelbilder durch ipsilaterale Adduktion (STN) oder Phosphene (GPi) auftreten. Bei Reizung der Pyramidenbahn treten tonische Verkrampfungen der kontralateralen Extremitäten auf. STN-Stimulation kann auch dystone, choreatische oder ballistische Dyskinesien hervorrufen, die bei Reduktion der Amplitude sistieren und im Laufe von Tagen eine höhere Schwelle zeigen. Die sensiblen Reizsymptome, die bei der Thalamusstimulation häu mit Erhöhung der Amplitude auftreten, rschwinden meistens spontan, d.h. ohne die Notwendigkeit der Amplitudenreduktion. Neuropsychologische Auffälligkeiten nach beidseitiger STN-Imtation sind allenfalls durch detaillierte Testungen zu erkennen und betreffen die Flüssigkeit der Wortfindung und das rbale Gedächtnis (Ardouin et al., 1999; Dujardin et al., 2001). Altere Patienten oder Patienten mit vorbestehenden Einschränkungen zeigen jedoch in höherem Maße postoperati neuropsychologische Veränderungen (Saint Cyr et al., 2000). Allerdings werden nach STN-Stimulation auch Antriebsminderung und depressi Reaktionen gesehen, besonders häu bei Patienten, bei denen eine hohe präoperati Levodopa-Dosis nach der Operation deutlich reduziert wurde (Krack et al., 2002). Diese Symptome können durch Heraufsetzen der Levodopa-Medikation wieder gebessert werden, manchmal um den Preis rstärkter On-Dyskinesien.
Tabelle 1 ungefähr hier
I 2 M. Parkinson
I 2.1 Therapeutische Prinzipien
Durch die Stimulation des STN oder des GPi bessern sich die motorischen Symptome der Patienten und es rringern sich die Dauer der Off-Phasen und die Intensität der Dyskinesien in Off- und On-Phasen () (Rodriguez-Oroz et al., 2005). Im Vergleich zur GPi Stimulation bringt die STN-Stimulation eine noch deutlichere Besserung der Bradykinese und die Möglichkeit der postoperatin Medikamentenreduktion, weshalb ihr heute meistens der Vorzug gegeben wird. Prädiktoren für das Ausmaß der postoperatin Besserung sind das Ansprechen auf Levodopa (gemessen mit/ohne Medikation mit der UPDRS-Skala,(Fahn et al., 1987)), das Alter des Patienten (jüngere Pat. profitieren besser) und die Dauer der Erkrankung (kürzere Dauer, bessere Aussicht) (Jaggi et al., 2004; Pahwa et al., 2005). Praeoperativ vorhandene axiale Symptome (Gangstörung, posturale Defizite, Dysarthrie) lassen einen geringen OP-Erfolg erwarten und schließen den Patienten in der Regel von diesem Eingriff aus.
Durch die STN-Imtation bessert sich die Symptomatik der Patienten um 50-60%, gemessen mit der Motorik- Unterskala der UPDRS (Limousin et al., 1998; Krack et al., 2003; Rodriguez-Oroz et al., 2005; Visser-Vandewalle et al., 2005; Kleiner-Fisman et al., 2006). Die Dauer des On-Zustandes rbessert sich durch die STN-Stimulation von 27% des Tages (Wachzeit) auf 74% (The-Deep-Brain-Stimulation-for-Parkinson's-Disease-Study-Group, 2001). Die Behinderung durch die Dyskinesien der On- sowie der Off-Phase reduziert sich bei beiden Stimulationsorten (GPi und STN) deutlich, wenn auch mit anderem Zeitrlauf: während die GPi-Stimulation hier eine sofortige Besserung bringt (Krack et al., 1998b), zeigt sich die Reduktion der Dyskinesien nach STN-Stimulation häu erst nach Wochen und beruht wahrscheinlich auf einer deutlichen Medikamentenredktion. Durch die STN-Stimulation kann die Medikamentendosis meist deutlich (um ca. 50%) reduziert werden. Die Stimulation des STN stellt auch für den Tremor der Parkinson-Patienten eine effekti Behandlung dar (Krack et al., 1997). Durch diese klinischen Besserungen erhöht sich die Lebensqualität der Patienten (Deuschl et al., 2006).
I 2.2 Pragmatische Therapie
I 2.2.1 Patientenauswahl
Die STN-Stimulation ist eine Option für Parkinson-Patienten im fortgeschrittenen Stadium, in dem selbst eine optimale medikamentöse Behandlung keine befriedigende Beweglichkeit mehr erreicht (Tabelle 2). Neben der Diagnosesicherung sind weitere Kriterien für die Auswahl der geeigneten Patienten zu beachten (Tabelle 2). Bei Patienten mit einem tremordominanten M. Parkinson steht das Ansprechen auf Levodopa nicht so sehr im Vordergrund, da die Stimulation des STN oder des VIM des Thalamus (s.a. I 3) den Tremor häu besser supprimiert als die Medikation.
Tabelle 2 ungefähr hier
I 2.2.2 Postoperati Patientenbetreuung
Nach der Operation wird durch standardisierte Untersuchungen ermittelt, welche Kontakte der vierpoligen Elektroden den besten Anti-Parkinson Effekt haben (Krack et al., 2002). Da allein die Imtation der Elektroden bei manchen Patienten einen ausgeprägt positin Effekt auf die Symptome zeigt, muss bei diesen einige Tage bis zum Abflauen dieses Effektes gewartet werden. Dann wird im medikamentösen Off-Zustand jede Elektrode einzeln mit einer Impulsbreite von 60 µs und einer Frequenz von 130 Hz bei langsam aufsteigender Amplitude (Schritte von ca. 0,3 V bis ca. 3 V erreicht sind) gereizt. Hierbei sollte bei jedem Schritt eine standardisierte Untersuchung durchgeführt und protokolliert werden. Das Nachlassen des Rigors ist das beste Kriterium für einen positin Effekt, da es einen schnellen Zeitrlauf hat (innerhalb von 10 - 20 s, Maximum innerhalb einer Minute) und kaum von der Kooperation des Patienten abhängt. Die Bradykinese kann sich innerhalb von wenigen Minuten nach Einsetzen der Stimulation bessern, diese Besserung kann aber auch rzögert eintreten. Da auch natürliche Fluktuationen die Bradykinese bessern und die Besserungen häu noch Stunden nach Ausschalten des Stimulators anhalten, ist dieses Symptom nicht immer optimal zur postoperatin Einstellung geeignet. Tremor kann sich bei adäquater Stimulation bessern, unterliegt aber auch spontan deutlichen Fluktuationen. Das Auftreten von choreatischen Dyskinesien während der Testung zeigt einen effektin Stimulationsort im STN an und ist ein guter Prädiktor für einen positin Langzeitrlauf.
Die Elektrode mit dem besten anti-akinetischen Effekt wird für die Langzeitstimulation ausgewählt. In manchen Fällen können auch zwei nebeneinander liegende Elektroden einen additin Effekt zeigen. Die Stimulationsamplitude darf nur langsam heraufgesetzt werden (beginnend mit 0,8 V, tägliche Erhöhung um 0,2-0,5V), da sonst insbesondere bei postoperatir Aufdosierung der Levodopa-Behandlung Dyskinesien auftreten können, die nicht selten erst Stunden nach der Neueinstellung beginnen. Üblicherweise wird in den ersten postoperatin Tagen mit einer gut steuerbaren Levodopa-Monotherapie gearbeitet. In dem Rahmen, in dem die Stimulation ihre positi Wirkung entfaltet, kann und soll die Medikamentendosis herabgesetzt werden. Während die häu schmerzhaften Off-Dystonien sich nach STN-Stimulation meist rasch bessern, bilden sich peak-dose Dyskinesien erst im Verlauf von Wochen bis Monaten zurück. Während der ersten postoperatin Monate lässt der initial gute Stimulationseffekt nach, kann dann jedoch fast immer durch vorsichtige Amplitudenerhöhung wieder hergestellt werden. Im weiteren Verlauf sind Amplitudenanpassungen in der Regel nur noch gelegentlich erforderlich.
I 3 Tremor
I 1 Therapeutische Prinzipien
Tremor tritt als Symptom rschiedener Krankheitsentitäten auf, von denen der Parkinson-Tremor und der Essentielle Tremor meist relativ gut medikamentös behandelbar sind. Bei diesen beiden Tremorformen kann eine Hirnstimulation erwogen werden, wenn die medikamentöse Behandlung rsagt oder untolerierbare Nebenwirkungen zeigt (s. Kap. H 14). Der Kleinhirntremor, der bei der MS häu ist, kann in ausgewählten Fällen durch die Stimulation komplett zum Verschwinden gebracht werden. Hier kann bei einseitiger chirurgischer Behandlung allerdings auch eine Thalamotomie erwogen werden. (Bittar et al., 2005a). Beim Holmes-oder Mittelhirntremor, der u.a. nach Schädel-Hirn-Trauma auftreten kann, kann ein Therapiersuch mit der Stimulation gewagt werden Hierbei liegen auch Erfahrungen mit der Thermokoagulation vor (Krauss et al., 1994). Aufgabenspezifische Tremores, wie z. B. der Schreibtremor, wurden bislang nur in Einzelfällen erfolgreich mit der Tiefen Hirnstimulation behandelt (Minguez Castellanos et al., 1999; Racette et al., 2001)
Das Imtationsziel für die Stimulationselektrode ist bei Tremores rschiedener Genese der Nc. ntrointermedius (VIM) des Thalamus. Die Stimulation ruft im Gegensatz zur Thermokoagulation weniger Nebenwirkungen hervor () (Schuurman et al., 2000; Bittar et al., 2005a) und kann ohne die Gefahr irrersibler Psychosyndrome auch beidseitig angewendet werden. Neben dem VIM als Zielpunkt können auch die Stimulation oder die Koagulation der Zona incerta den Tremor bessern (Kitagawa et al., 2000; Alusi et al., 2001). Bei Parkinson-Patienten bessert die STN-Stimulation den Tremor in gleichem Maße wie eine effekti Levodopa-Medikation (Krack et al., 1998a). Der tremorreduzierende Effekt kann allerdings bei der STN-Stimulation mit einer Verzögerung von einigen Tagen auftreten, bei der VIM-Stimulation setzt er sofort ein. Der STN-Stimulation sollte bei dieser Erkrankung der Vorzug gegeben werden, zumal viele zunächst tremordominante Patienten im weiteren Verlauf Akinese und Rigor entwickeln werden, bei denen die VIM-Stimulation unwirksam ist.
Die Aussichten auf Besserung durch die Thalamusstimulation (VIM) sind beim Essentiellen und beim Parkinson-Tremor sehr gut: in einer Multicenterstudie wurde bei 89% der Patienten eine weitgehend komplette Tremorreduktion der oberen Extremitäten gefunden (Limousin et al., 1999). In einer weiteren Studie rschwand der Tremor komplett bei 90% der Patienten (Schuurman et al., 2000). Kopf- und Stimmtremor sprechen weniger gut auf einseitige Stimulation an, sind aber durch beidseitige VIM-Imtationen gut beherrschbar (Taha et al., 1999). Bei beidseitiger Thalamusstimulation besteht das Risiko einer Dysarthrie, auf das der Patient hingewiesen werden muss. Die Ergebnisse der Tiefen Hirnstimulation beim Kleinhirntremor sind problematisch, da insbesondere bei MS-Patienten ein Wiederauftreten des Tremors innerhalb eines Jahres eher die Regel als die Ausnahme ist. Daher ist hier die Indikation besonders sorgfältig abzuwägen (s.u.).
I 2 Pragmatische Therapie
I 2.1 Essentieller Tremor
Wenn durch die intraoperati Teststimulation mit der 4-poligen Elektrode eine gute Tremorsuppression erreicht wird, ist eine längere postoperati Testung nicht erforderlich und der Impulsgeber kann in derselben Operation imtiert werden. Die Medikation kann bei den meisten Patienten abgesetzt werden. In den ersten zwei postoperatin Wochen muss die Stimulationsintensität etwas erhöht werden, da der positi Mikrothalamotomieeffekt langsam rschwindet. In den Folgemonaten können geringe Parameteranpassungen notwendig sein. Die Impulsbreite beträgt meistens 60 oder 90 µs, die Frequenz 130 Hz und die Amplitude unter 3 V. Möglicherweise ist eine "On-demand" Stimulation vorzuziehen, um einem Toleranzeffekt vorzubeugen. (Kronenbuerger et al., 2005). Daher sollte der Patient nachts sein Gerät ausschalten, wodurch auch Batterieleistung gespart wird
I 2.2 Parkinson-Tremor
Wenn bei einem Patienten mit tremordominantem M. Parkinson während eines Absetzrsuches Bradykinese oder Rigor auftreten, sollte als Zielpunkt der STN gewählt werden. Nur dessen Stimulation wirkt sich positiv auch auf diese Symptome aus, die aber bei der tremordominanten Form auch im späteren Verlauf erst hinzutreten können. Hierbei scheint die intraoperati Mikroelektrodenableitung von Vorteil zu sein, da die Stimulation des Areals, in dem sich tremorkorrelierte Aktivität findet, zur Tremorsuppression führt (Rodriguez et al., 1998). In anderen Fällen kann eine VIM-Stimulation erwogen werden, bei der die postoperati Einstellung häu einfacher ist. Während der Operation muss der Patient im Off-Zustand sein, damit der Tremor auftritt und eine Teststimulation möglich ist.
I 2.3 Kleinhirntremor
Bei den meisten Patienten mit einem Kleinhirntremor liegt eine MS als Grunderkrankung vor. Bei gering ausgeprägter Tremorsymptomatik ist ein Behandlungsrsuch mit Propranolol manchmal erfolgreich. Der Erfolg der OP im Hinblick auf den funktionellen Zugewinn hängt u.a. von den weiteren Beeinträchtigungen des Patienten ab, die bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden müssen (Tabelle 3).
Tabelle 3 ungefähr hier
Diese Patienten haben oft unrealistische Erwartungen an die OP und sind postoperativ häu enttäuscht. Sie müssen darüber aufgeklärt werden, dass nur der Tremor gebessert werden kann, und nicht eine begleitende Dysmetrie oder Lagesinnstörung, die die Handfunktionen zusätzlich beeinträchtigen. In einem recht hohen Prozentsatz (bis zu 20%) führt die intraoperati Testung nicht zum Erfolg und die Elektrode kann daher nicht imtiert werden (Whittle et al., 1998). Von einer beidseitigen VIM-Imtation bei MS ist abzuraten, da durch die krankheitsbedingten Veränderungen Nebenwirkungen wie z. B. eine Dysarthrie oder diskrete Reizung der Pyramidenbahn häuer auftreten. Bei der neurologischen Untersuchung ist es wichtig, festzustellen, ob es sich um einen proximalen oder distalen Tremor handelt. Beim distalen Tremor findet bei ausgestrecktem Arm die Bewegung im Handgelenk statt, bei angewinkeltem Arm im Ellenbogengelenk. Beim proximalen Tremor bewegt sich der Arm im Schultergelenk. Der distale Tremor scheint auf eine VIM-Stimulation besser anzusprechen als der proximale. Daher wurden für den proximalen Tremor Variationen des Zielpunktes vorgeschlagen (Nguyen and Degos, 1993; Kitagawa et al., 2000), wobei jedoch diesbezüglich noch keine allgemein akzeptiere Empfehlung ausgesprochen werden kann.
Für die postoperati Einstellung sollten zunächst die o.a. Parameter probiert werden (I 2.1). Während ambulanter Untersuchungen sind häuer als beim essentiellen Tremor ein Anpassen der Stimulationsparameter und auch die Wahl eines anderen Kontaktes notwendig und erfolgreich.
Der oben beschriebene rubrale oder Holmes-Tremor scheint dagegen eine gute Indikation für eine VIM Stimulation zu sein. Hier liegen mehrere Berichte über erfolgreiche Imtationen vor (Nikkhah siehe vorne, (Kudo et al., 2001; Nikkhah et al., 2004).
H.4 Dystonie
I 4.1 Therapeutische Prinzipien
Die Tiefe Hirnstimulation wird erst seit wenigen Jahren zur Behandlung der Dystonie eingesetzt. Das Imtationsziel bei der Dystonie entspricht in den bislang berichteten Untersuchungen dem von Leksell für die Parkinson-Behandlung vorgeschlagenen posterontralen GPi. Wenige Autoren wählten als Imtationsziel den Thalamus und waren von den Ergebnissen enttäuscht (Krack and Vercueil, 2001). Dramatische Erfolge der beidseitigen GPi-Stimulation wurden bei Kindern berichtet (Coubes et al., 2000): Bei einem 8 Jahre alten Mädchen war durch eine generalisierte Dystonie eine Dauersedierung und assistierte Beatmung notwendig. Nach der Operation bildete sich die Dystonie fast komplett zurück, so dass das Mädchen die Schule wieder besuchen konnte. Die Ergebnisse wurden in weiteren Untersuchungen bestätigt (Coubes et al., 2004): bei DYT-l positir generalisierter Dystonie liegt die durchschnittliche postoperati Besserung bei 80% (Burke-Fahn-Marsden dystonia scale, (Burke et al., 1985)). Aber auch Erwachsene mit primär generalisierter oder segmentaler Dystonie können mit einer 60-70 prozentigen Besserung der Symptome durch die Operation rechnen (Tronnier and Fogel, 2000; Bereznai et al., 2002). Bezüglich des komplexen Torticollis, bei dem die Schultermuskultur ebenfalls betroffen ist und Kloni auftreten können liegen Berichte vor, die betonen, dass das volle Ausmaß der Symptomlinderung bei manchen Patienten erst nach mehreren Monaten sichtbar wird (Krauss et al., 2002; Bittar et al., 2005b). Einfachere Formen sprechen jedoch rasch und umfassend auf die Hirnstimulation an (Botzel and Steude, 2006). Das Ausmaß der Besserungen bei diesen fokalen Formen wird mit ca. 60% angegeben. Gute Ergebnisse der GPI-Stimulation werden bei jeweils kleinen Fallzahlen bei tardir Dyskinesie nach Neuroleptikagabe (Trottenberg et al., 2005), bei Meige-Syndrom (Houser and Waltz, 2005; Opherk et al., 2006) und bei der Pantothenatekinase-associated Neurodegeneration (PKAN) (Castelnau et al., 2005) berichtet. Über die Tiefe Hirnstimulation bei sekundären Dystonien nach Hirnrletzungen liegen nur Einzelberichte vor, die die Aussicht auf Besserung eher geringer als bei den anderen Formen erscheinen lassen. Die Tiefe Hirnstimulation hat sich in der Behandlung der Dystonie einen festen Stellenwert erobert. Derzeit sind einige prospektiv-kontrollierte Studien mit größeren Fallzahlen in Arbeit.
I 4.2 Pragmatische Therapie
Bevor diese Operation bei einer Dystonie erwogen wird, sollten die Möglichkeiten medikamentösen Behandlung und der Behandlung mit Botulinumtoxin ausgeschöpft werden. Bei der präoperatin Untersuchung muss insbesondere auf Kontrakturen von Muskeln und Gelenken geachtet werden, die den postoperatin Erfolg einschränken und eine intensi spezifische Behandlung erfordern. Die intraoperati Testung beschränkt sich auf die Suche nach Nebenwirkungen bei Stromdiffusion in die Nachbarstrukturen des GPi. Wegen des längeren Zeitrlaufes der Besserung ist mit einer Symptomlinderung während der Operation nicht zu rechnen. Viele Patienten müssen in Vollnarkose (z.B. Propofol) operiert werden, da durch die Dystonie eine Kopffixierung anderweitig nicht möglich ist. Hier kann die intraoperati Ableitung von Visuell evozierten Potentialen im Bereich des Tractus opticus für die Elektrodenplatzierung hilfreich sein. Die postoperati MRT soll die präzise Lokalisation der Elektroden bestätigen, da dies durch Teststimulation nicht kurzfristig möglich ist.
Die postoperati Parameterfindung für die Stimulatoren orientiert sich an Erfahrungswerten, da die stimulationsbedingte Linderung frühestens nach Stunden, meistens erst nach Tagen oder Wochen einsetzt. Es sollte zunächst eine monopolare Stimulation der tiefstgelegenen Elektrode erfolgen, deren Aktivierung noch keine oder nur geringe transiente Phosphene (durch Reizung des Tractus opticus) hervorruft. Impulsdauer und Amplitude sollten bis zur Nebenwirkungsgrenze heraufgesetzt werden (z. B. 180 µs, 3,5 V). Hierbei fließen erfahrungsgemäß Ströme von 40 - 100 µA. Bei gutem Ansprechen kann nach einiger Zeit eine niedrigere Einstellung rsucht werden, um den Stromrbrauch zu senken und die Lebensdauer der Batterie zu rlängern. Wenn nach einigen Wochen kein Effekt einsetzt, soll die Stimulationsintensität erneut erhöht werden. Auch bipolare Stimulation benachbarter Elektroden kann rsucht werden, wobei manche Erfolge erst bei extrem hohen Stromflüssen bis 200 µA eintreten.
Zielgebiet
Nebenwirkung
STN
GPi
Vim
Dysarthrie
Dyskinese
( )
Pyramidenbahnreizung
Kogniti Veränderungen
( )
( )
-
Affektlabilität/Verhaltensauffälligkeiten
-
Augenöffnungsapraxie
-
-
Kontralaterale Blickdeviation
-
Ipsilaterale Adduktion Doppelbilder
( )
-
-
Gewichtszunahme
-
Verschlimmerung der Akinese
( )
-
Parästhesien
( )
-
Ataxie/Dysmetrie
-
Tabelle 1: Wahrscheinlichkeit des Auftreten bestimmter stimulationsinduzierter Nebenwirkungen bei rschiedenen Imtationszielen: : häu; : selten; ( ) :sehr selten; - : nie.
Kriterium
Einschluss
Ausschluss
Diagnosesicherung
Idiopathischer M. Parkinson
Hinweise auf Multisystematrophie (Orthostasestörung, sexuelle Impotenz, geringes Ansprechen auf Levodopa)
vaskuläres Parkinson-Syndrom
Symptomatik
Deuliche posturale Störung, Gangstörung, Dysarthrie
bisherige Behandlung
Deutliche Fluktuationen und/oder Dyskinesien trotz optimaler medikamentöser Behandlung
Dosierung zu gering oder Medikamentenauswahl nicht optimal
Ansprechen auf Levodopa
mind. 30% Besserung der UPDRS-Wertung im ON nach Levodopa
keine eindeutige Besserung nach Levodopa
Alter
möglichst unter 70 Jahren
Kognition und psychiatrische Probleme
keine Einschränkungen (Pseudohalluzinationen nach Dopaminergika stellen keine Kontraindikation dar)
Demenz, Psychosyndrom, Unfähigkeit zu kooperieren, Depression, Psychose
Tabelle 2: Ein- und Ausschlußkriterien für die Tiefe Hirnstimulation bei Parkinson-Patienten
Kriterium
Einschluss
Ausschluss
Tremorfrequenz
3 Hz, regelmässig
3 Hz, unregelmässig
Tremorart
Halte- und Intentionstremor
Tremor bereits in Ruhe vorhanden
Motorik
Gute Kraft, gute Feinmotorik
deutliche Parese
Sensorik
Lagesinn weitgehend erhalten
Astereognosie
Koordination
schwere Dysmetrie
Rumpf- und Kopfkontrolle
erhalten
deutlich reduziert
Progredienz
gering
rapide
Beidseitigkeit
beide Arme betroffen
ein Arm gut einsetzbar
Intellekt
weitgehend erhalten
deutlich reduziert
Tabelle 3: Empirisch gesicherte Kriterien für die Indikationsstellung zur Tiefen Hirnstimulation bei MS
Literatur
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Alvarez L, Macias R, Lopez G, Alvarez E, Pavon N, Rodriguez-Oroz MC, et al. Bilateral subthalamotomy in Parkinson's disease: initial and long-term response. Brain 2005;128:570-58
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